Carlo Marsiglietti - Ginecologo ed Ostetrico

Ginecologia e Menopausa

Ginecologia
Menopausa
Faq

1. La visita ginecologica consiste principalmente in due fasi:

1) Palpazione bimanuale. Si esegue con la paziente in posizione ginecologica, cioè sdraiata sul lettino a gambe divaricate. Il ginecologo introduce l’indice della mano destra nella vagina fino a toccare il collo dell’utero, mentre con la mano sinistra palpa la parte inferiore dell’addome. Tramite la visita si possono valutare le dimensioni, la mobilità degli organi sessuali interni (utero e ovaie), e l’eventuale presenza di dolore.

2) Esame con lo speculum. Lo speculum è uno strumento in metallo o in plastica costituito da due valve articolate tra loro (come il becco di un uccello), che infilato nella vagina e divaricando le valve, permette la visualizzazione delle pareti vaginali e del collo dell’utero (cervice), consentendo di valutare visivamente se vi siano infiammazioni o lesioni. Importante in questa fase e’ stare rilassate e tranquille. Se siete tese sentirete piu’ facilmente dolore Durante l’esame speculare è possibile fare il pap-test (noto anche come “striscio”).

2. Ecografia. Sempre in posizione ginecologica viene introdotta in vagina in maniera assolutamente indolore una sonda ecografica sottile (ecografia trans vaginale) oppure se questo non è possibile viene appoggiata una sonda specifica sull’addome (ecografia trans addominale).

Ciò permette al ginecologo di visualizzare direttamente gli organi genitali interni (utero ed ovaie) e di rilevare eventuali patologie, per esempio la presenza di fibromi (o miomi), ispessimento endometriale, cisti ovariche, ecc…

3. Pap Test o esame colpocitologico. Il Pap Test è un esame in grado di rilevare la presenza di cellule anormali sulla superficie del collo dell’utero.

L’esame viene eseguito in ambulatorio durante la visita ginecologica; viene posizionato lo speculum, che consente di visualizzare il collo dell’utero e tramite una spatola e uno spazzolino si raccolgono le cellule da esaminare sia sul collo dell’utero che sul canale cervicale.

4. Duo Pap ( HPV Test + pap test su strato sottile). Duo Pap è un esame semplice, rapido e affidabile che viene utilizzato per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina.
Si esegue come il pap test ma, oltre ad una maggiore capacità di determinare le cellule anormali ( perché eseguito con metodica su strato sottile), è in grado di rilevare la presenza di infezione da HPV (rilevando la presenza del DNA virale) anche quando questo non ha ancora determinato una lesione, altrimenti visibile anche con il semplice pap test.

Duo Pap è un test che è in grado di riconoscere in oltre il 97% dei casi la presenza di una anomalia che può provocare l’insorgenza del tumore. E’ un test che, eseguito con regolarità, può ridurre notevolmente se non azzerare l’insorgenza di tale problema. Non basta eseguirlo una sola volta nella vita, ma è consigliabile ripeterlo ogni 2-3 anni per ottenere la prevenzione più efficace.

5. Tamponi vaginali Si eseguono prelevando secreto vaginale dai fornici vaginali o dal canale cervicale e mettendo in coltura tale materiale ottenuto.
Si effettua un vero e proprio esame colturale per ottenere diagnosi di infezioni batteriche, micotiche e da altri germi. Si può ottenere anche un antibiogramma, che mette in evidenza quale farmaco in vitro ha maggiore effetto sull’agente patogeno.

6. L'Esame Colposcopico Utilizza uno strumento ottico costituito da una sorgente luminosa e un sistema di lenti. Non va considerata una tecnica di screening .
É un esame di 2° livello e va utilizzata in donne con esame citologico anormale.Permette la visualizzazione diretta dell’epitelio del tratto genitale inferiore e per trasparenza gli aspetti del connettivo sotto-epiteliale con particolare attenzione alla rete vascolare.
Localizza il sito da cui provengono le cellule anormali ed è possibile valutare l’estensione della lesione. Permette la biopsia sulle lesioni sospette.
Localizza eventuali altre lesioni: endocervice, vagina, vulva. Presenta una sensibilità del 90% e una specificità dell’85%.

7. Isterosalpingografia La sonoisterografia è un esame ecografico della cavità uterina che consente di individuare con una certa precisione la presenza di anomalie.
Si differenzia dalla classica ecografia transvaginale grazie all’utilizzo di un mezzo di contrasto che viene iniettato nella cavità uterina. Durante la sonoisterografia, si inietta nell’utero e nelle tube, tramite un piccolo catetere,uno speciale gel al posto della tradizionale soluzione salina,che permette di ottenere risultati più precisi ed affidabili, immagini più definite e stabili, maggior comfort per esaminatore e paziente.
Questo gel permette la dilatazione delle pareti dell’utero e la corretta visualizzazione ecografica del suo interno, favorendo l’individuazione di malformazioni uterine e di anomalie come, polipi endometriali, miomi e sinechie.

La sonoisterografia si esegue in ambulatorio senza anestesia, può essere blandamente dolorosa e anche il fastidio dell’inserimento del catetere è ben tollerato dalle pazienti.
L’esame, inoltre, è di rapida esecuzione e ha costi contenuti. La sonoisterografia è utile, oltre che per la sua maggiore precisione rispetto ad altri esami, per la riduzione del ricorso ad altri strumenti diagnostici, come l’isterosalpingografia, in cui si fa uso di raggi X.
Prima di eseguire una sonoisterografia , è bene che le donne verifichino l’assenza di infezioni vaginali tramite l’esecuzione di un tampone vaginale nell’ultimo mese precedente l’esame. Alcuni medici, inoltre, consigliano una copertura antibiotica prima di sottoporsi all’isterosonografia. Bisogna tenere a mente che le donne devono astenersi dall’eseguire la sono isterografia in caso di gravidanza o presunta tale per ovvi motivi.

La isterosalpingosonografia è un esame identico al precedente con il quale si può studiare e valutare anche la pervietà tubarica. L’ostruzione tubarica è causa nel 12-33% di infertilità di coppia.
Con questo esame si può quindi seguire la progressione del gel iniettato in cavità uterina su entrambe le tube se non esistono ostacoli alla progressione dello stesso. Conseguentemente alle immagini ottenute si può fare diagnosi di pervietà o ostruzione tubarica mono o bilaterale.

8. I Metodi Contraccettivi I vari metodi contraccettivi sono stati classificati secondo l’efficacia contraccettiva in quattro categorie...

Per maggiori informazioni scarica il PDF...

Il climaterio può dar luogo a sintomi diversi a seconda del tipo di donna, del suo patrimonio genetico, del suo stile di vita, della situazione esistenziale che sta attraversando.

Per Climaterio - dal greco klimacter, che significa scalino - si intende quel lungo periodo di cambiamenti graduali, che può estendersi per 10 anni e oltre, che precede e accompagna la Menopausa. Ogni scalino è caratterizzato da cambiamenti, alcuni clamorosi come l'alterazione del ritmo mestruale, altri più sottili come la variazione del tono dell'umore, del ritmo del sonno o del metabolismo, che solo le donne più attente riconoscono subito. Questi cambiamenti dipendono dalle graduali modificazioni della produzione ormonale a livello dell'ovaio e dai cambiamenti dei neuro-trasmettitori, cerebrali e periferici, che sono l'alfabeto biochimico tramite il quale le cellule nervose "parlano" tra loro e con il resto del corpo.

Può essere una preparazione silenziosa, senza sintomi né segni, che la donna vive cioè in pieno benessere: una realtà fortunata per circa il 30% delle donne. La maggioranza - il 50-60% - nota qualche cambiamento, con varie caratteristiche, precise anche se ancora lievi. Solo per il 10 o 20% delle donne il climaterio può presentarsi in modo soggettivamente fastidioso e impegnativo. Per alcune donne il segnale più evidente è l'alterazione del ritmo mestruale. Il ciclo tende ad accorciarsi, anche di una settimana: la cosiddetta "polimenorrea"; le mestruazioni possono essere più abbondanti del solito (metrorragia) e/o anche molto più lunghe (menometrorragia). Successivamente, il ritmo si allunga, a volte con ritardi cospicui (oligomenorrea), fino a periodi di silenzio mestruale di parecchi mesi.

L'ovulazione, che molte donne sanno riconoscere, diventa irregolare; a volte avviene subito dopo la mestruazione, specie nei cicli più brevi (attenzione per la contraccezione se si usano metodi naturali!); a volte può mancare e si parla allora di cicli anovulatori, più frequenti quando la mestruazione tende a ritardare. Per altre è il cambiamento dei sintomi premestruali ad accendere il dubbio che la menopausa sia vicina. A volte peggiorano la ritenzione idrica, l'aumento di peso premestruale, il senso di gonfiore, ma anche l'irritabilità, il bisogno di cibi dolci, il nervosismo, i disturbi del sonno: tutte conseguenze della irregolare produzione di ormoni da parte dell'ovaio e dell'effetto che quest'alterazione ha sui sottili equilibri dei neuro-trasmettitori cerebrali. Alcune donne notano invece una prevalente sintomatologia psichica: quando la memoria comincia a perdere qualche colpo (sintomi cognitivi); quando il tono dell'umore si appanna un po' e aumenta la vulnerabilità all'ansia fino, talvolta, a veri e propri attacchi di panico (sintomi affettivi); quando la donna avverte una maggiore reattività vascolare, con sudorazioni improvvise o qualche vampata di calore notturna (sintomi neurovegetativi). Altre ancora avvertono i primi segni di cambiamento sul fronte della sessualità: il desiderio sessuale si appanna, c'è una maggiore difficoltà di eccitazione e di lubrificazione, qualche volta il rapporto provoca dolore, per la secchezza vaginale persistente. Oppure è la maggiore difficoltà a raggiungere l'orgasmo il segnale più fastidioso. Per alcune, invece,si accende il desiderio di nuovi entusiasmi. Per molte, è il più difficile controllo del peso il segno più fastidioso, insieme alla tendenza a cambiare la forma del corpo. Il grasso tende a privilegiare l'addome e il punto vita: aumentare la taglia dei vestiti è spesso il segnale in assoluto più fastidioso e irritante. Stare a dieta diventa più difficile e si ha la sensazione di assimilare i cibi molto di più: in questi casi, è effettivamente in gioco un'importante alterazione del metabolismo che può interessare sia l'insulina che la tiroide.

È essenziale riconoscere i segni e i sintomi dominanti perché ci dicono qual è la maggiore area di vulnerabilità durante il climaterio. Questo permette alla donna - e al suo medico, se la sa ascoltare - di mettere in atto le strategie di prevenzione e cura per lei più adatte, affinché il climaterio sia un periodo sereno, di riflessione e di sostanziale soddisfazione di sé, anche nel cambiamento.
In caso di menopausa chirurgica, specie in una donna che aveva ancora cicli abbastanza regolari, l'improvvisa e assoluta scomparsa degli ormoni ovarici può invece scatenare una sintomatologia violenta, in genere dominata dalle vampate di calore e dalle sudorazioni notturne, oltre che dalla tendenza alla caduta del tono dell'umore, dell'energia vitale e della sessualità. Questo succede non solo per la scomparsa rapida degli estrogeni, ma anche per la caduta di progesterone e androgeni. In questi casi l'indicazione ad una terapia ormonale sostitutiva è più forte, per ridare alla donna l'equilibrio perduto.

La menopausa è un dato…retrospettivo. In altre parole, solo a posteriori è possibile dire che "quella" è stata proprio l'ultima mestruazione spontanea. Un dosaggio ormonale, dell'ormone follicolostimolante (FSH), in quinta o sesta giornata del ciclo, contando come primo il giorno di comparsa del flusso mestruale, può tuttavia dirci se la menopausa è in arrivo, anche quando il ciclo è ancora presente, ma sono comparsi quei piccoli sintomi tipici. Se il valore dell'FSH è superiore a 30 UI/ml, vuol dire che l'ovaio ha iniziato il suo processo di esaurimento. Non è tuttavia possibile dire a priori quanto durerà. Valori elevati di FSH, intorno a 80-100 UI/ml, suggeriscono comunque che la menopausa è ormai imminente.

SINTOMI LEGATI ALLA MENOPAUSA

Quante donne vivono male la menopausa? Non tutte! In realtà, il 25% non si accorge quasi di questo grande passaggio, il 50% ha disturbi variabili, di media intensità, solo il 25% ha una sindrome menopausale molto dolorosa e complessa che rende imperativo l'aiuto del medico. Ciascuna può avere solo alcuni sintomi e non altri, o avvertirne diversi a seconda del numero di anni trascorsi dalla menopausa, se non ha fatto alcun trattamento ormonale sostitutivo. In ogni caso, l'elenco che segue è solo uno spunto di riflessione per ascoltarsi e osservarsi meglio, non una profezia di guai ineludibili!

SINTOMI ACUTI:
Possono comparire nei primi mesi dopo la menopausa. A volte, come si è detto, possono essere avvertiti anche durante il climaterio.

vampate di calore
sudorazioni notturne
insonnia
ansia
irritabilità
alterazioni dell'umore
scarsità di memoria
riduzione della concentrazione
caduta del desiderio sessuale
variazioni del peso corporeo

SINTOMI INTERMEDI:
Possono comparire nei primi 2-3 anni, dopo la menopausa

accelerato invecchiamento di cute e mucose, con comparsa e/o approfondimento delle rughe
assottigliamento e secchezza dell'epidermide
alterazione delle secrezioni sudoripare e sebacee, con perdita del "profumo di donna"
secchezza e perdita di elasticità dei capelli
cheratiti e congiuntiviti, per ridotta secrezione lacrimale
riduzione della lubrificazione vaginale
dolore ai rapporti sessuali: "dispareunia" fino al vaginismo
cistiti e uretriti, che possono comparire 24-72 ore dopo il rapporto sessuale
persistenza dei disturbi della fase menopausale
crisi dell'immagine di sé
sfiducia in sé e nel futuro

SINTOMI CRONICI:
Possono comparire dopo mesi e anni

depressione
insonnia
perdita di memoria
disturbi della vescica
incontinenza urinaria
dolore ai rapporti sessuali
accidenti cerebro-vascolari
fratture ossee

Detto questo prendiamo in esame il grosso capitolo della terapia sostitutiva, croce e delizia di ogni ginecologo.

LA TERAPIA SOSTITUTIVA ORMONALE (HRT)

Quando è sicuro che la donna è effettivamente entrata nel climaterio, e dopo avere valutato accuratamente la sua condizione clinica e psicologica, il medico deve necessariamente prendere in considerazione l'eventualità di prescrivere la terapia ormonale sostitutiva, scegliendo il trattamento più idoneo tra i diversi preparati ormonali disponibili, tenuto conto dei benefici terapeutici e dei possibili rischi.

Le Indicazioni
Una volta accertata la presenza di segni e sintomi climaterici, bisogna decidere se iniziare o no una terapia ormonale sostitutiva.
Questa consiste nella somministrazione di ormoni sessuali femminili per prevenire le conseguenze a breve e a lungo termine della carenza estrogenica tipica del climaterio.

Obiettivi della terapia ormonale sostitutiva
1. La cura dei sintomi
2. La prevenzione dei disturbi cronici associati al climaterio

La terapia ormonale sostitutiva è indicata per le donne sintomatiche ch soffrono di:
1. vampate di calore e rossore
2. sudorazioni notturne
3. altri disturbi meno specifici: insonnia, alterazioni del tono dell'umore, ansia e irritabilità

Gli estrogeni curano efficacemente le vampate e le sudorazioni, consentendo alla donna di riprendere i ritmi naturali del sonno, di prevenire l'insonnia, la stanchezza, l'irritabilità e la depressione.

La somministrazione di estrogeni previene anche l'atrofia della vagina e in parte quella della vulva e delle basse vie urinarie. Nelle donne che presentano alterazioni atrofiche e infiammazione di questi tessuti, gli estrogeni ne ripristinano la normalità e curano i sintomi quali la dispareunia (dolori durante i rapporti sessuali) e la disuria (disturbi della minzione) o altri disturbi associati all'infiammazione atrofica.

La terapia estrogenica ristabilisce le difese naturali di questi tessuti e contribuisce a prevenire le infezioni ricorrenti.

Una delle indicazioni più importanti della terapia ormonale sostitutiva a lungo termine è la prevenzione dell'osteoporosi, problema tipico delle donne in post-menopausa. Per quelle che hanno già subito alterazioni osteoporotiche, il trattamento con estrogeni arresta la progressione della malattia.

La terapia con soli estrogeni (ERT) incide sulla concentrazione dei lipidi (grassi) e delle lipoproteine del sangue.
Le alterazioni del metabolismo lipidico sembrano avere un ruolo importante sulla riduzione del rischio di malattie cardiovascolari nelle donne che fanno uso di estrogeni, ma anche l'effetto diretto sulla parete dei vasi contribuisce alla riduzione del rischio.

Gli schemi della HRT

Le due modalità fondamentali di terapia ormonale sostitutiva
1. La monoterapia (ERT)
2. La terapia combinata (HRT)

La terapia ormonale sostitutiva è indicata per le donne sintomatiche che soffrono di:
1. vampate di calore e rossore
2. sudorazioni notturne
3. altri disturbi meno specifici: insonnia, alterazioni del tono dell'umore, ansia e irritabilità

La monoterapia consiste nella somministrazione di soli estrogeni (Estrogen Replacement Therapy è ERT). È indicata nelle donne cui è stato asportato l'utero (isterectomia). L'ERT può essere sia ciclica che continua. La prima prevede una sospensione di 7 giorni del trattamento ormonale, mentre nella seconda non sono previsti intervalli.

Con la terapia combinata (Hormon Replacement Therapy è HRT) vengono somministrati sia estrogeni che progestinici.

Nel caso di donne con sintomi menopausali che non hanno subito un'isterectomia, la terapia sostitutiva raccomandata è l'HRT, per gli effetti protettivi dei progestinici sull'endometrio.

La terapia che associa estrogeni e progestinici protegge contro il cancro dell'endometrio. Questo effetto da solo giustifica l'aggiunta di progestinici alla terapia sostitutiva ormonale. Infatti, non vi sono altri benefici terapeutici noti.

Perché si usano i progestinici nella terapia ormonale sostitutiva

I progestinici vengono aggiunti agli estrogeni per neutralizzare alcuni dei rischi connessi alla monoterapia: questo è particolarmente vero nella somministrazione a lungo termine.
Infatti, a seconda della dose e della durata della terapia, la somministrazione di soli estrogeni può causare iperplasia (proliferazione delle cellule) endometriale nel 20-30% dei casi oltre ad un aumento del rischio d'insorgenza del cancro dell'endometrio. L'aggiunta di un progestinico riduce questa possibilità, mentre il rischio tende a zero se il progestinico viene assunto per almeno 10 giorni al mese.

Gran parte delle donne sottoposte ad isterectomia con concomitante asportazione delle ovaie sono candidate alla terapia ormonale sostitutiva.

Dal momento che lo scopo principale della somministrazione di un progestinico in aggiunta agli estrogeni è quello di prevenire il cancro dell'endometrio, il loro impiego non è giustificato in donne che hanno subito l'isterectomia.

I progestinici possono essere somministrati da soli:
1. Per stabilizzare il ciclo in donne che in premenopausa presentano mestruazioni molto irregolari. Queste pazienti, infatti, producono ancora quantità sufficienti di estrogeni, ma quantità ridotte di progesterone.
2. Per trattare le pazienti in climaterio per le quali la terapia estrogenica è controindicata.

Se si somministrano i progestinici a basso dosaggio da soli, gli effetti collaterali sono lievi e rari. Possono però indurre effetti negativi sulla concentrazione ematica dei lipidi. Inoltre, non vi sono prove che il trattamento progestinico da solo prevenga l'osteoporosi.

Alcuni progestinici, soprattutto i derivati del 19-nortestosterone, aumentano il colesterolo totale e le LDL, abbassano le HDL e contrastano l'effetto protettivo che gli estrogeni svolgono sull'apparato cardiovascolare.

Schemi terapeutici

1. La terapia combinata sequenziale ciclica si basa su uno schema di quattro settimane: durante le prime tre si fa la terapia, nella quarta non si prende nulla. Consiste, pertanto, nell'aggiunta per 10-12 giorni di un progestinico a un regime ciclico di estrogeni. In pratica, gli estrogeni si assumono per tre settimane, e dal 10-12° giorno fino al 21° viene aggiunto anche il progestinico. Nel corso della settimana di sospensione e' molto probabile che si abbia una perdita di sangue che simula il ciclo mestruale.

2. La terapia combinata sequenziale continua è una variante intermedia e consiste nella somministrazione senza intervallo di estrogeni. Per 10-12 giorni al mese viene aggiunto un progestinico. Con questo schema e' meno probabile che si abbia un'emorragia da privazione.

3. La terapia combinata continua consiste nel trattamento giornaliero con entrambe le sostanze. Quest'ultima modalità viene adottata nel tentativo di evitare il sanguinamento da sospensione. Circa un terzo delle donne manifesta, comunque, perdite ematiche simili alle mestruazioni durante i primi mesi di trattamento.

4. La monoterapia continua consiste nella somministrazione senza intervallo di estrogeni. Viene utilizzata esclusivamente nelle donne che sono già state sottoposte ad isterectomia.

Generalmente, si consiglia un trattamento sequenziale ciclico nei primi due anni dopo la menopausa. Successivamente si passa alla terapia combinata continua.

Molti regimi di terapia ormonale sostitutiva prevedono un intervallo di 7 giorni senza trattamento prima di iniziare un ciclo successivo. Le ragioni addotte a favore dell'intervallo senza trattamento, sia per la monoterapia sia per la terapia associata, sono date dal fatto che una concentrazione estrogenica ciclica riproduce più fedelmente i cicli naturali e alcuni tessuti estrogeno-dipendenti possono necessitare di un periodo di riposo dopo la proliferazione. C'è da segnalare anche un fattore psicologico a favore dell'intervallo senza trattamento. Molte donne preferiscono avere una pausa anche nella terapia ormonale sostitutiva, con un flusso che simuli la mestruazione, così come avviene anche per i contraccettivi orali.

Possibili effetti collaterali del regime discontinuo
Alcune pazienti lamentano ricomparsa o accentuazione dei sintomi nella settimana di sospensione. Altre notano cefalea, che può peggiorare a causa della caduta ormonale nelle settimane di sospensione. Altre ancora, lamentano la ricomparsa della sindrome premestruale, se già ne soffrivano in età fertile. In tali casi, èmeglio prescrivere un regime combinato continuo.

I tipi di estrogeni utilizzati nella HRT

I principali tipi di estrogeni somministrati nella HRT si classificano in:
1. Estrogeni naturali
2. Estrogeni umani
3. Estrogeni coniugati equini
4. Estrogeni di sintesi

I cosiddetti estrogeni naturali sono chimicamente identici a quelli prodotti dalle donne e dalle cavalle gravide.
La terapia ormonale sostitutiva si avvale principalmente di due diversi tipi di estrogeni:

1. il 17ß-estradiolo (estradiolo valerato/emiidrato) e l'estriolo
2. gli estrogeni coniugati (naturali nei cavalli)

Gli estrogeni di sintesi possono essere steroidei o non steroidei. Vengono utilizzati:
1. l'etinilestradiolo (impiegato nei contraccettivi orali)
2. il quinestradiolo
3. il promestriene

I termini naturale e sintetico non sono del tutto corretti. I veri estrogeni naturali della specie umana sono chimicamente identici agli estrogeni prodotti dalla donna. Tuttavia, anche gli estrogeni coniugati derivati dalle cavalle gravide sono chiamati naturali, in contrapposizione con quelli di sintesi. Un vantaggio: il processo della sintesi consente di ottenere un prodotto altamente purificato.

I progestinici utilizzati nella HRT

Il progesterone, ormone naturale prodotto dall'essere umano, possiede una bassa biodisponibilità e una breve emivita se somministrato per via orale. Deve, di conseguenza, essere assunto in dosi elevate, due volte al giorno. Uno dei principali effetti collaterali del progesterone è dato dalla sua azione sedativa.

Vi sono due tipi di progestinici sintetici:
1. i derivati del progesterone
2. i derivati del testosterone

L'efficacia dei progestinici sintetici nella terapia ormonale sostitutiva dipende non solo dalla loro potenza, ma anche dal dosaggio relativo (del progestinico rapportato agli estrogeni) e dalla durata della somministrazione dei progestinici rispetto a quella degli estrogeni.

LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE

La terapia ormonale sostitutiva può essere somministrata:
1. per via orale
2. per via parenterale

Quest'ultima comprende:
- terapie transdermiche (cerotti, gel e creme da distribuire nella zona addominale, creme e anelli vaginali)
- prodotti iniettabili
- altre forme di applicazione, utilizzate solo per effetti locali

Anche le creme o le capsule vaginali, pur avendo un'azione prevalentemente locale, possono in genere essere assorbite determinando anche effetti sistemici. Con le alternative disponibili, è oggi possibile scegliere una terapia personalizzata, pensata "su misura" per le singole donne, tenendo conto sia delle indicazioni mediche sia delle scelte e preferenze personali.

1. La somministrazione orale
Attualmente è la via di somministrazione più usata. Gli estrogeni orali vengono assorbiti a livello intestinale e da qui, attraverso la vena porta, giungono al fegato dove subiscono una profonda metabolizzazione. Il risultato di tale elaborazione è chiamato "effetto del primo transito". Il fegato metabolizza il 95% della dose totale di estradiolo, per questo motivo la quantità somministrata per bocca deve essere maggiore di quella somministrata per vie che saltano il metabolismo epatico.

Gli estrogeni sintetici, come l'etinilestradiolo, non vengono più utilizzati per la terapia ormonale sostitutiva poiché aumentano la quantità di alcune proteine prodotte dal fegato. È stato dimostrato che gli estrogeni orali fanno diminuire la concentrazione di lipoproteine a bassa densità (LDL) e aumentando quella delle lipoproteine ad alta densità (HDL). Si ritiene che questi effetti proteggano dalle malattie cardiovascolari. Gli estrogeni somministrati per via parenterale diminuiscono invece solo la concentrazione delle LDL.

2. La terapia parentale
Le vie parenterali evitano gli effetti legati al primo passaggio attraverso il fegato. Per la vulvite e la vaginite atrofica si usano tradizionalmente preparazioni da applicare direttamente in vagina. In passato si riteneva che questi producessero solo un effetto locale, ma gli studi più recenti hanno evidenziato una concentrazione nel sangue di estrogeni paragonabile a quella dei preparati somministrati per via orale, tranne che per il promestriene che ha attività esclusivamente locale, in quanto passa in circolo solo in quantità trascurabile.

La somministrazione vaginale
L'assorbimento degli estrogeni attraverso la mucosa vaginale è più rapido di quello gastrointestinale, con il risultato che la concentrazione ematica raggiunge il picco più velocemente.

Attenzione:
La somministrazione di creme vaginali e altri preparati deve comunque essere accompagnata dalla terapia progestinica per evitare l'aumento del rischio di tumori dell'endometrio.

Altri modi di somministrazione vaginale degli estrogeni sono rappresentati dagli ovuli e dagli anelli vaginali. Questi ultimi sono dispositivi al silicone impregnati di estrogeni e inseriti nella vagina, dove rimangono per molte settimane. L'assorbimento degli strogeni è relativamente costante e gli anelli non interferiscono con i rapporti sessuali. Questo metodo però non è ancora molto diffuso.

Il cerotto transdermico
Un altro metodo per apportare estrogeni è il cerotto transdermico. Lo si applica sull'addome, sulla parte inferiore della schiena o sui glutei. Il sistema rilascia continuamente estrogeni ai vasi sanguigni del derma. La concentrazione estrogenica ottenuta è sufficiente per il trattamento dei sintomi della menopausa.

Le creme e i gel percutanei
Un estrogeno assorbito attraverso la pelle entra immediatamente in circolo, raggiunge direttamente i tessuti ed evita la metabolizzazione da parte del fegato. Ecco perché con questa terapia, a parità di efficacia, si usano dosaggi più bassi (circa un decimo) di quelli normalmente impiegati nella terapia orale.

Si applicano sulla pelle e apportano gli estrogeni mediante assorbimento attraverso la cute, in genere sull'addome. L'assorbimento è lento e la concentrazione ematica degli estrogeni si mantiene a livello terapeutico per 48 ore. Agiscono molto bene sui sintomi, ma richiedono un certo impegno da parte delle donne poiché l'applicazione deve essere giornaliera, con dosi costanti di preparato.

Il rilascio lento e costante del principio attivo nel circolo consente di evitare le variazioni di concentrazione, come quelle che si hanno con assunzione quotidiana di un farmaco. Infatti, valori ematici più costanti riproducono il processo fisiologico della secrezione ovarica. Gli estrogeni transdermici, in genere, sono ben tollerati dalle donne, ma in alcuni casi possono irritare la cute. Alcune pazienti possono non gradire questo tipo di somministrazione, soprattutto nel caso di sistemi non confortevoli e cosmeticamente poco attraenti quali i tradizionali cerotti a serbatoio.

Modalità di Somministrazione a Confronto
Via	Vantaggi	Svantaggi
Orale	Capacità di ristabilire un rapporto lipoproteico positivo diminuendo le LDL ed aumentando le HDL Maggiore personalizza-zione della terapia (ad es. adozione di un regime "no bleeding", ossia che non provochi il sanguinamento uterino)	Intensa metabolizzazione nel fegato con conseguente produzione, da parte del fegato stesso, di una serie di enzimi attivi sul metabolismo di alcune sostanze
Transdemica	Si evita la metabolizzazione epatica, quindi è sufficiente un dosaggio inferiore rispetto alla via orale Le concentrazioni plasmatiche non sono soggette a oscillazioni Si evita la somministrazione giornaliera Facile da usare	Possibile irritazione cutanea Il cerotto con il solo estrogeno come principio attivo, richiede l'assunzione parallela di un progestinico di bilanciamento, se la donna ha l'utero. Per le donne isterectomizzate, è sufficiente il solo cerotto a base di estrogeni
Creme e Gel	Creme e Gel Si evita la metabolizzazione epatica. Le concentrazioni plasmatiche non sono soggette a oscillazioni	Richiede costanza nell'applicazione

Le altre vie

Per ottenere un rapido controllo dei sintomi vasomotori intensi, specialmente dopo l'asportazione chirurgica delle ovaie, oppure in caso di intolleranza alle altre vie di somministrazione, si ricorre alla via intramuscolare.

Da molti anni sono disponibili supporti inerti contenenti estrogeni che si possono impiantare sotto la cute, ma questi non ha mai ottenuto lo stesso successo della terapia orale. Gli estrogeni vengono rilasciati gradualmente da questi serbatoi e garantiscono concentrazioni terapeutiche costanti. È però sempre necessario somministrare contemporaneamente un progestinico per via orale o vaginale. I serbatoi si possono impiantare in anestesia locale e hanno una durata di sei mesi.

Altre vie di somministrazione degli estrogeni, che non sono praticamente utilizzate, sono il metodo sottolinguale e quello endonasale. Il primo causa una concentrazione estremamente variabile degli estrogeni nel circolo, mentre l'assorbimento endonasale non sembra al momento offrire vantaggi rispetto agli altri metodi.

1. Cosa è il lichen sclerosus?

Il lichen sclerosus rappresenta oltre il 50% dei disordini epiteliali non neoplastici. Si tratta di una malattia che insorge anche se non esclusivamente in età avanzata ed interessando quasi esclusivamente i genitali esterni. l'aspetto clinico è quello di una intensa "atrofia" cutanea che porta alla stenosi dell'introito vaginale,scomparsa delle piccole labbra ed incappucciamento o conglutinamento del clitoride.
Nella cute spesso glabra e grinzosa sono presenti lesioni da grattamento che possono generare petecchie ed ecchimosi. La genesi è di tipo autoimmunitario anche se la carenza di estrogeni assoluta o "relativa locale", può avere un ruolo importante Si è anche osservata una predisposizione familiare. Non vi è evidenza che si tratti di una vera e propia lesione precancerosa, anche se tali patologie se non trattate possono a lungo termine portare a VIN3 ed oltre. Il trattamento si basa principalmente sull'uso di corticosteriodei topici. Questa patologia può interessare anche i genitali maschili causando una cheratosi restrittiva della cute del glande.
La iperplasia cellulare squamosa è meno frequente del lichen sclerosus. Si tratta di una lesione cutanea di tipo ipertrofico-cheratosico in risposta a stimoli irritativi cronici. L'associazione con la VIN è più frequente rispetto al lichen sclerosus.

TERAPIA: la terapia consiste nella eliminazione,ove noto, dell'agente irritante, e terapia topica con corticosteroidei. Il trattamento di seconda scelta è chirurgico. Lichen ed iperplasia cell. squamosa possono coesistere in un quadro che anche se in disuso terminologico ne condensa l'aspetto clinico: distrofia mista.

2. Cos'è la cisti della ghiandola di Bartolini?

Queste formazioni cistiche scaturiscono quasi sempre da un’alterazione flogistica a livello delle grandi labbra e si presentano come tumefazioni, di dimensioni variabili che possono raggiungere i 5cm di diametro e, al loro interno, contengono liquido purulento e sieroso.
Le cisti di piccole dimensioni sono solitamente asintomatiche, quelle più grandi, oltre a causare una deformazione vulvare, si accompagnano a forti dolori e fastidi. Oltre una certa dimensione è difficile che una cisti possa riassorbirsi e talvolta può essere complicata dalla formazione di un ascesso e di una fistolizzazione.

Convenzioni